16 giugno 2017 - Secondo la Corte dei conti dell’Emilia Romagna la sola condotta difforme alle linee guida non è sufficiente per sostenere che vi sia nesso causale tra il loro mancato rispetto e l’evento dannoso. In particolare il Collegio ritiene determinanti alcune circostanze per cui ha respinto la richiesta di risarcimento della franchigia dovuta all'assicurazione. LA SENTENZA. 

Medico assolto dalla Corte dei conti dell’Emilia Romagna, rispetto alla richiesta di risarcimento (oltre 237mila euro) scattata dopo che questo aveva provocato un danno in pronto soccorso (il decesso del paziente per somministrazione di un farmaco senza verifica di allergie), e l'assicurazione dell'azienda sanitaria ha risarcito  il danneggiato concordando una transazione. 
  
Dopo aver risarcito il danno, l'assicuratore ha agito verso l'azienda sanitaria per il rimborso della quota di franchigia (cioè dell'importo non coperto dalla polizza), l'azienda ha pagato la franchigia e ha fatto scattare un'azione di responsabilità contabile in base alla quale la Corte dei conti dovrebbe chiedere al sanitario pubblico dipendente il risarcimento del danno erariale pari all'importo della franchigia che l'azienda ha dovuto versare alla compagnia assicuratrice.
 
Il meccanismo coincide con quello previsto dal 1 aprile 2017 con l'entrata in vigore della legge 24 nel giudizio di responsabilità amministrativa per il danno indiretto. Ma i giudici contabili hanno posto altri punti fermi.
Tra questi, nel danno conseguente ai casi di malpractice, le condotte del medico difformi dalle linee guida di per sé non dimostrano l'esistenza dell'elemento soggettivo della colpa grave. Se il medico si discosta dalle linee guida, non vi è sicura ed automatica responsabilità: secondo i giudici contabili la responsabilità dell'ente pubblico va valutata senza un'acritica applicazione della colpa grave giudicata da altri magistrati (civili o penali).
 
Una materia nuova che finora ha un unico orientamento: la sentenza 28187/2017 della Cassazione. E che coincide con quello della Corte dei conti bolognese nel momento in cui afferma che le linee guida in contrasto con la condotta del medico, non sono sufficienti a dimostrare che la condotta del sanitario sia connotata da colpa grave.
In altri termini l’ipotesi accusatoria fa ritenere gravemente colpevole il medico che non si sia attenuto alle linee guida, facendo sorgere in maniera automatica, la dimostrazione dello stato soggettivo minimo per la perseguibilità in sede contabile solo a seguito alla semplice inosservanza di queste raccomandazioni.
 
Ma secondo il Collegio dei giudici contabili questo paradigma non può essere condiviso, per una serie di ragioni.
 
In primo luogo l’art. 3, primo comma, legge n. 189/2012, introduceva nell’ordinamento giuridico una valutazione che operava solo nell’ambito della responsabilità penale e per le fattispecie colpose (per le quali, in ambito sanitario, con la legge n. 24/2017 è stato inserito il nuovo art. 590 sexies c.p., che prevede la non punibilità, limitatamente a condotte connotate da imperizia, se sono state seguite linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali), maggiormente frequenti nella professione sanitaria.
“In questo senso – si legge nella sentenza - nella vigenza del citato art. 3, primo comma, legge n. 189/2012, spettava al medico cui fosse attribuita una responsabilità penale colposa allegare le linee guida alle quali la sua condotta si sarebbe conformata, al fine di consentire al Giudice, nel processo penale, di verificare la correttezza e l’accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa, e l’effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso di specie (Cass. Pen. n. 21243/2014)”.
 
La funzione delle linee guida, oggi riordinata dalla legge n. 24/2017, si manifestava sul piano difensivo secondo i giudici, nel senso che esse potevano costituire un valido argomento per far attivare, sempre nel caso di un procedimento penale, “l’esimente di cui all’art. 3, primo comma, legge n. 189/2012”.
“È dunque opinione del Collegio  - si legge ancora - che detta esimente poteva e possa tutt’oggi (nella nuova formulazione di cui all’art. 590 sexies, secondo comma, c.p.) operare solamente sul piano della responsabilità penale, invocabile unicamente dal sanitario cui sia imputato un reato colposo conseguente all’esercizio della professione medica onde contrastare la pretesa punitiva del Pubblico Ministero ordinario”.
 
Ne consegue secondo i giudici che nel caso della responsabilità amministrativa per danno sanitario va dimostrata la colpa grave nel caso specifico e vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l’accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche.
“Non appare, dunque, corretto ritenere – secondo i giudici - che l’esistenza di particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente sia di per sé sufficiente a dimostrare che la condotta del sanitario sia sicuramente connotata da colpa grave”.
 
In secondo luogo la Corte evidenzia che il concetto di colpa grave si differenzia tra l’ambito penalistico  e l’ambito giuscontabile (dove la colpa grave del medico “sussiste anche per errori non scusabili per la loro grossolanità o l’assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialità; Sez. III App., n. 601/2004”), introducendo una valutazione ad ampio spettro dell’elemento soggettivo nella responsabilità medica sul piano erariale.
 
In terzo luogo, per la valutazione del nesso causale tra la condotta dei sanitari e il danno indiretto per malpractice medica, non è sufficiente contestare secondo i magistrati contabili una condotta difforme dalle linee guida prodotte in giudizio dalla parte pubblica, ma spetta al Pubblico ministero la dimostrazione positiva che le scelte diagnostiche e chirurgiche operate nel caso concreto “si sono poste quale causa efficiente diretta del disagio arrecato al paziente, che ha portato alla richiesta di risarcimento del danno liquidato dalla struttura aziendale pubblica”.
 
In sostanza, la sola condotta difforme alle linee guida non è sufficiente per sostenere che vi sia nesso causale tra il loro mancato rispetto e l’evento dannoso. In particolare il Collegio ritiene determinanti tre circostanze per cui ha respinto la richiesta di risarcimento:
 
a) tra il momento dell’accettazione del paziente, avvenuta secondo la scheda triage alle 8.49, l’ingresso in ambulatorio alle 9,05 e l’applicazione della terapia con ketoprofene alle 9,25, l’intera vicenda si è consumata nel giro di pochi minuti, nell’ambito di un reparto d’urgenza ospedaliero, dove le prestazioni dei medici, degli infermieri e di tutto il personale di supporto devono esser rese in tempi rapidi e nei confronti di numerosi utenti e familiari, comprensibilmente in stato d’agitazione collegato alla patologia o alla gravità dei sintomi percepiti;
 
b) è emerso in maniera incontrovertibile che la scheda di triage non era in possesso del medico accusato al momento della visita. Questo dato di fatto “affiora chiaramente dalle dichiarazioni dell’operatrice di triage in Pronto soccorso” che afferma, nella relazione consegnata alla direzione generale che il paziente aveva dichiarato “…allergia ad Aspirina e derivati”, che lei si era alternata tra l’attività di triage e l’ambulatorio e aveva apportato modifiche ortografiche alla scheda, e solo successivamente aveva consegnato il documento nell’ambulatorio dove si trovava il paziente, dopo che la visita si era conclusa, e il paziente era già in sala d’attesa, al momento in cui ha presentato i primi sintomi di shock anafilattico. Questo dato è confermato dalla scheda di accesso al Pronto soccorso;
 
c) le annotazioni del medico di base del paziente deceduto che indicavano le allergie sofferte, non erano disponibili per il medico sotto accusa al momento della visita, sia perché il documento è indicato tra la documentazione disponibile al momento dell’autopsia, e quindi dopo diversi giorni dal fatto, sia perché del documento non è fatta menzione nella scheda di accesso al Pronto soccorso né nella scheda di triage.
 
Quindi secodo la Corte dei conti:  “Non sembra al Collegio che la gestione del paziente da parte della XX (il medico accusato, ndr.) sia stata superficiale o priva delle attenzioni che rientrano nel normale esercizio della professione medica, tenuto conto della fisiologica concitazione del reparto in cui la convenuta ha prestato la propria attività professionale. La prescrizione del ketoprofene è stata decisa in assenza della scheda di Triage, ma sulla base dell’anamnesi effettuata in prima persona dal medico sulla base delle dichiarazioni del paziente, il quale, nel riferire una generica intolleranza, ha altresì rassicurato i sanitari affermando di non aver mai avuto in passato problemi legati alla somministrazione di detti farmaci. Queste circostanze inducono a escludere la esistenza della colpa grave, e a determinare il rigetto delle domande della Procura attrice, per l’insussistenza della responsabilità amministrativa della convenuta XX. dovuta alla mancanza dell’elemento soggettivo minimo richiesto. 
  
In conclusione va rigettata la domanda attorea, e conseguentemente la convenuta XX V. va assolta dagli addebiti attribuiti in citazione, liquidando nel dispositivo della presente sentenza l’ammontare degli onorari e dei diritti per la difesa costituita”.