La pertosse rappresenta ancora oggi un rilevante problema di sanità pubblica, anche in paesi con elevati tassi di copertura vaccinale come l’Italia.

Epidemiologia

La pertosse è un’infezione batterica acuta delle vie respiratorie, causata dalla Bordetella pertussis, un coccobacillo Gram negativo e aerobio obbligato^1-3.
La conferma diagnostica si ottiene isolando il batterio dall’aspirato nasofaringeo^2,3.

In Europa, l’ECDC evidenzia che nel 2017 sono stati segnalati oltre 42.242 casi di pertosse nei Paesi Europei, con una variabilità dei tassi che potrebbe essere spiegata dalla capacità di ciascun Paese di condurre una sensibile ed efficace identificazione dei casi. Per quanto riguarda l’Italia, nel 2017 sono stati notificati 964 casi di pertosse, in linea con l’anno precedente (2016) ma il doppio rispetto ai 3 anni precedenti (2013-2015) i dati epidemiologici sulla pertosse non sono precisi, a causa di una notifica non ottimale da parte degli operatori sanitari⁴. Anche nel caso dell’Italia, come dimostrato da diversi studi locali, sotto-notifica può essere ascritta a diversi fattori, tra cui la difficoltà di porre diagnosi di pertosse a seguito di una presentazione clinica atipica e lieve, il mancato ricorso a conferma di laboratorio, la scarsa diffusione sul territorio di laboratori che offrono servizi di diagnostica di pertosse.⁵ Tutti questi aspetti contribuiscono alla scarsa percezione della diffusione della pertosse da parte degli operatori sanitari, dei pediatri di famiglia e dei medici di medicina generale.

Il vaccino ha modificato sostanzialmente l’epidemiologia della pertosse

In epoca “pre-vaccinale” e in corso di epidemie, i tassi di incidenza raggiungevano anche picchi di 380 casi per 100.000 abitanti⁴. L’introduzione del vaccino (cellulare nel 1961 e acellulare nel 1995) e l’offerta gratuita dello stesso in tutte le regioni italiane a partire dal 2002, hanno ridotto drasticamente i tassi di incidenza, che hanno raggiunto valori inferiori a 5 casi /100.000 abitanti⁶. Inoltre, se in epoca pre-vaccinale si ammalavano più facilmente i bambini, dopo l’introduzione del vaccino la principale fonte di infezione è diventata la popolazione dei giovani adulti, non vaccinati, o che non si sono sottoposti al richiamo. Questo ha avuto come conseguenza una maggiore vulnerabilità dei bambini più piccoli (nel primo anno di vita e prima del completamento del ciclo vaccinale), che possono ammalare di una forma più grave³.  

Modalità di contagio

La pertosse è caratterizza da parossismi violenti di tosse e stridore inspiratorio (motivo per cui è anche nota come tosse canina o convulsa)^2,3.
È una malattia estremamente contagiosa, che si trasmette prevalentemente per via respiratoria attraverso le goccioline di flugge emesse con la tosse, gli starnuti o anche semplicemente parlando.
La fonte più comune di infezione per il neonato sono la madre, i familiari stretti, ma anche i pediatri o gli operatori sanitari che si occupano del bambino (Gabutti 2014, Tozzi).
Le madri svolgono un ruolo preminente rispetto ai padri nel trasmettere l’infezione, probabilmente per la maggiore esposizione del neonato soprattutto nel periodo che precede l’avvio delle vaccinazioni dell’infanzia¹.

Patogenesi e manifestazioni cliniche

I meccanismi patogenetici sono complessi e non ancora completamente chiari^7,8.
Da studi in vitro e su modelli animali si evince che il batterio B. Pertussis esercita la sua azione patogena sia direttamente, sia attraverso il rilascio di tossine (emoagglutinine filamentose, fimbrie, adenilato-ciclasi), che rinforzano l’azione stessa del batterio. La B. pertussis induce nelle cellule ospiti un aumento della produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF-a e IL-6), che contribuiscono, insieme alla produzione di ossido nitrico (NO), a determinare l’azione patogena².

Si distinguono 3 fasi della malattia^{7, 8}:

1. Incubazione: ha una durata media di circa 10-14 giorni, durante la quale avviene la replicazione del batterio, la colonizzazione delle vie respiratorie e la produzione di tossine in grande quantità.
2. Fase catarrale: ha una durata media di 1-2 settimane. È il periodo di massima contagiosità, ed è caratterizzato da sintomi aspecifici e insidiosi: tosse lieve, poche linee di febbre, secrezione nasale e lacrimazione.  
3. Fase parossistico: ha una durata media di 3-4 settimane, ma può durare di più in assenza di trattamento antibiotico. La tosse diventa parossistica e può provocare apnea, cianosi, vomito, emorragie sottocongiuntivali e nasali. La somministrazione di antibiotici (solitamente eritromicina), in questa fase non influisce sulla sintomatologia e sul decorso, ma limita il contagio. 

Segue una fase di convalescenza di durata variabile (anche mesi), durante la quale il paziente può ancora avere attacchi di tosse, molto meno frequenti e molto meno intensi e non è più contagioso.

Complicanze nel neonato

La pertosse può colpire individui di tutte le età, ma se negli adulti decorre generalmente in modo pauci-sintomatico, nel bambino di età <1 anno, in particolare nei primi 6 mesi di vita, possono comparire complicanze gravi, quali polmonite (la più frequente, con un’incidenza del 10% dei casi) crisi convulsive, encefalopatia (la più temibile, con elevata mortalità), apnee, con la possibilità di danni permanenti neurologici. Nelle situazioni di disagio economico si può instaurare una carenza nutrizionale dovuta al vomito durante gli accessi parossistici di tosse^2,3. Altre complicanze, come otiti, sinusiti, rinorragie, sono più frequenti ma di minore gravità^2,3. La letalità è dello 0,2 % nei Paesi sviluppati ma può raggiungere il 4% nei Paesi in via di sviluppo, ed è generalmente riconducibile ad asfissia durante il periodo parossistico, oppure, più tardivamente, a sofferenza cerebrale ipossica^2,3.

Bibliografia

1. Tozzi AE, et al. Riduzione del rischio di pertosse nel neonato mediante vaccinazione: la strategia cocoon in Italia. RIAP. 2012; Suppl 3 (2):1-14
2. Gabutti G, et al. Epidemiologia, vaccinazione e strategie di prevenzione della pertosse in Italia. RIAP. 2014
3. Gabutti G, et al. Current perspectives on epidemiology and prevention. NEJM. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2015; 11 (1): 108–117
4. ECDC. Pertussis. Annual Epidemiological Report for 2017. Published in April 2019
5. Vittucci AC,, et al. . Pertussis in infants: an underestimated disease. BMC Infect Dis. 2016;16:414
6. Ministero della Salute. Vaccinazioni: stato dell’arte, falsi miti e prospettive. Quaderni. N 27, 2017
7. Hewlett HL, et al. Pertussis Pathogenesis—What We Know and What We Don’t Know. The Journal of Infectious Diseases 2014; 209:982–5
8. Carbonetti NH. Bordetella pertussis: new concepts in pathogenesis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2016; 29(3): 287–294