La pandemia COVID-19 ha messo a dura prova i percorsi di prevenzione, in quanto percepita come impellente minaccia per la salute e richiedente la priorità assoluta, a scapito delle altre prestazioni sanitarie differibili.

La pandemia COVID-19 ha causato una pressione molto forte sul nostro sistema sanitario nazionale, ed è stato necessario riorganizzare l’assistenza territoriale e quella ospedaliera, potenziando le risorse e i posti letto delle specialistiche necessarie per l’assistenza ai malati di coronavirus (terapia intensiva, malattie infettive, pneumologia). Anche i Dipartimenti di Prevenzione hanno potenziato strategie di sanità pubblica volte al contenimento dell’epidemia di Covid-19. Allo stesso tempo, su indicazione del ministero della Salute, allo scopo di soddisfare il potenziale incremento delle necessità di ricovero e di limitare i flussi di pazienti all’interno delle strutture di assistenza, si è modificata la modalità di offerta assistenziale: le attività sanitarie ambulatoriali e di ricovero, per prestazioni garantite dal SSN, sono state suddivise in non procrastinabili (dunque erogate, in sicurezza, con le consuete tempistiche di riferimento come da Piano Nazionale di Gestione delle Liste d’Attesa - PNGLA 2019-2021) e procrastinabili, dunque sospese e da riprogrammare successivamente, per garantire il contenimento del contagio e salvaguardare la salute dei cittadini e degli operatori dalla pandemia nella sua fase di massima diffusione. Tra queste ultime sono state ricomprese anche le prestazioni di screening di primo livello, per definizione rivolte a una popolazione clinicamente asintomatica. La sospensione delle prestazioni di screening si è verificata nei mesi di marzo e aprile 2020, ancorché in modo non omogeneo su tutto il territorio nazionale. A partire da maggio, i programmi di screening sono stati riattivati, anche in questo caso però con tempistiche, intensità e modalità diverse fra le varie Regioni e all’interno della stessa Regione¹.

L’Osservatorio Nazionale Screening (ONS) ha condotto una “survey quantitativa” mediante invio di un’apposita scheda a tutti i coordinamenti regionali dei programmi di screening oncologici alla fine del mese di giugno². Essa sarà ripetuta nell’ottobre di questo anno. Lo scopo della survey è stato quello di confrontare il numero di inviti e di esami fatti nel primo quadrimestre e nel maggio 2020 rispetto al 2019 negli stessi intervalli temporali. In tal modo si è pensato di misurare il ritardo accumulato nel rispetto all'anno precedente e, considerando solo il mese di maggio, la velocità di ripartenza dei programmi.

Inoltre, applicando i tassi di identificazione dell’anno precedente (regione specifici) delle lesioni oggetto dei programmi di screening  (carcinomi mammari, adenomi avanzati e carcinomi colorettali, lesioni cervicali CIN2 o più  gravi), desunti dai dati delle survey nazionali annualmente condotte dall’ONS per tutta Italia (anno di riferimento 2018), si è stimato il numero presunto di lesioni che alla fine di maggio non erano ancora state diagnosticate rispetto all'anno precedente. Infine è stato stimato il ritardo accumulato in "mesi standard", ovverosia il numero di mesi di attività che sarebbero necessari per recuperare il ritardo accumulato se il programma andasse alla stessa velocità dell'anno precedente, ossia mantenesse le stesse modalità organizzative del periodo pre-pandemico. 

Complessivamente hanno risposto alla survey 20 Regioni o Province Autonome su 21 (manca al momento solo la Basilicata). Complessivamente, gli esami di screening sono ripartiti nel maggio 2020 in 13 Regioni per lo screening mammografico e cervicale e in 11 per lo screening colorettale. Nella maggioranza delle Regioni il numero di esami eseguiti a maggio è stato meno del 10% di quelli eseguiti nel maggio 2019.

Screening cervicale

La prevenzione del carcinoma cervicale ha subito uno stop duplice: quello dello screening e quello della vaccinazione anti-HPV 

Per quanto riguarda lo screening, delle 20 Regioni che hanno compilato la survey quantitativa, solo 13 (65%) hanno riavviato l’erogazione dei test di screening cervicale (Pap test o HPV test) nel mese di maggio 2020. Molte Regioni sono ripartite ma hanno eseguito un numero ridotto di esami e solo 5 Regioni (Abruzzo, P.A. Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Toscana e Valle D'Aosta) nel mese di maggio hanno eseguito un numero almeno pari al 20% degli esami eseguiti nel maggio del 2019.

La seguente tabella riporta il confronto fra primi 5 mesi del 2020 e lo stesso periodo del 2019 riguardo il numero e la percentuale di test (Pap test e test HPV) eseguiti in meno, la stima delle lesioni CIN2+ non diagnosticate a causa del ritardo e il numero di mesi standard di ritardo accumulati².

* numero di screenati in meno primi 5 mesi 2020/(numero screenati primi 5 mesi 2019/5)
** tasso di identificazione disponibile  per 1 solo programma, che ha inviato i dati
*** tasso di identificazione verificato come da questionari ricevuti
° non pervenuto

I test di screening eseguiti in meno rispetto al 2019 sono complessivamente 371.273 (55,3%). Ci sono piccole oscillazioni fra le Regioni, comunque nessuna Regione alla fine di maggio 2020 ha accumulato ritardi inferiori al 40%. Questo valore trasformato in tempo diviene un ritardo medio di 2,8 mesi standard (con oscillazioni che vanno da 2,1 a 3,2 mesi standard).

Il numero di lesioni CIN2+ non diagnosticati è stimato in 1.676. Questi esami in meno portano a stime di lesioni tumorali non individuate pari a 1.676 lesioni della cervice CIN2+.

l’Osservatorio nazionale screening ha programmato di verificare come stia evolvendo la situazione con la conduzione di una survey quantitativa analoga nel prossimo mese di ottobre.

Perché è importante riprendere la vaccinazione anti-HPV dopo lo stop da Coronavirus

A causa della sospensione delle attività vaccinali durante il lock-down, anche le vaccinazioni anti-HPV sono state sospese. Tuttavia, ritardare o bloccare la prevenzione comporta il rischio è di aumentare le lesioni correlate all’HPV, compresi i tumori.

Il trend sulle coperture vaccinali anti-HPV era già negativo prima della pandemia, come dimostrano i dati pubblicati sul sito del Ministero della Salute aggiornati al 31 dicembre 2018¹, sia nella popolazione femminile (coorti di nascita 1997-2006) che in quella maschile (coorti di nascita 2003-2006). Nelle ragazze, i dati sulla coorte 2006 si assestano al 61,7% per la prima dose e al 40,3% per il ciclo completo, confermando l’andamento negativo delle rilevazioni per l’ultima coorte di chiamata attiva. Nei ragazzi, nella coorte 2006, si rilevano coperture del 24,1% per la prima dose e del 19,3% per il ciclo completo.

Il Ministero della Salute (nota n. 18480 del 28 maggio 2020), ha avviato una nuova indagine mediante questionario per approfondire l’impatto dell’emergenza COVID-19 sulle attività di vaccinazione. In particolare sono stati indagati i seguenti aspetti:

• la diminuzione di attività dei centri vaccinali dovuta a sospensione o a riduzione del personale per ricollocamento durante l’emergenza e la conseguente diminuzione delle vaccinazioni
• la formazione specifica del personale su COVID-19
• il periodo temporale in cui si è avuto maggior impatto
• le fasce di età ed il tipo di vaccinazione più interessati dal fenomeno
• le modalità organizzative e le attività di contrasto alla riduzione delle vaccinazioni adottate
• l’impatto dell’emergenza sull’approvvigionamento di vaccini e sull’utilizzo delle dosi.

Dai risultati dell’indagine emerge che la quasi totalità delle ASL (94/97 = 96,9%) ha affermato di aver assistito ad una diminuzione delle vaccinazioni durante l’emergenza COVID-19, rispetto al periodo corrispondente dell’anno precedente. A livello nazionale, la sospensione delle attività dei centri vaccinali ha riguardato circa un quarto (28%) dei centri vaccinali: il periodo di chiusura, quando riportato, è stato limitato, con un massimo di 17 giorni. In Lombardia, il numero centri vaccinali la cui attività è stata sospesa per emergenza COVID-19 è maggiore (oltre il 50%), mentre risulta minimo nell’Italia insulare (circa 11%). La ricollocazione del personale sanitario dei centri vaccinali (oltre il 33% a livello nazionale) ha riguardato tutte le figure professionali: medici, infermieri, assistenti sanitari, personale amministrativo, ma in particolare gli assistenti sanitari (oltre la metà di quelli in organico). Circa il 5,5% del personale operante nei centri di vaccinazione ha contratto l’infezione da SARS-CoV-2. Al fine di superare la criticità riscontrata, il Ministero della Salute, mediante la Circolare n. 0025631/2020, ha formulato una serie di raccomandazioni operative rivolte alle regioni e province Autonome, allo scopo del ripristino e del rafforzamento delle attività di vaccinazione.

Come indicato recentemente da OMS e UNICEF, le attività di vaccinazione dovrebbero essere urgentemente ripristinate e rafforzate:

• ripristinando i servizi di vaccinazione
• rafforzando la comunicazione
• recuperando le lacune immunitarie che si possono essere create durante l’emergenza COVID-19
• espandendo i servizi per le vaccinazioni di routine per raggiungere i non vaccinati.

Ricordiamo che, sebbene la mortalità per carcinoma della cervice si sia ridotta drasticamente negli ultimi 20 anni grazie ai programmi di screening, la vaccinazione, in quanto forma di prevenzione primaria, riduce notevolmente l’incidenza delle lesioni precancerose e il relativo impatto sulla salute e sulla Sanità pubblica.

Il costo-beneficio della vaccinazione è stato documentato da uno studio di simulazione italiano, che ha valutato l’impatto delle politiche vaccinali anti-HPV. Lo studio ha dimostrato che, ai tassi di copertura delle donne vaccinate nel 2012, la prevenzione primaria può ridurre del 44% circa i condilomi, del 40% le lesioni precancerose e di oltre il 50% i casi di carcinoma della cervice uterina e delle morti correlate³.

Ricordiamo anche l’importanza della vaccinazione universale, utile non solo per l’immunità di gregge, ma anche per la copertura dei maschi omosessuali, nei quali, l’incidenza di tumori anali e lesioni pre-cancerose HPV-correlate è molto più elevata rispetto agli eterosessuali⁴.

In Italia si stima una spesa complessiva per le patologie HPV-correlate di circa 528 milioni, di cui 211 attribuibili alle patologie del sesso maschile. La vaccinazione anti-HPV potrebbe portare ad un risparmio di 70 milioni/anno⁵.

È importante pertanto che non passi il messaggio della prevenzione come di un atto differibile, o addirittura accessorio, che possa non far più parte dei Livelli Essenziali di Assistenza, perché potrebbe avere importanti ripercussioni sulla salute pubblica.

Carlo Maria Stigliano

Realizzato con il contributo non condizionato di MSD Italia srl

Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia srl.

Fonti

1. www.epicentro.iss.it
2. Rapporto sui ritardi accumulati alla fine di maggio 2020 dai programmi di screening Italiani e sulla velocità della ripartenza.
3. Favato G, et al. Novel health economic evaluation of a vaccination strategy to prevent HPV-related diseases: the BEST study. Med Care. 2012; 50(12):1076-85)
4. GIMBE position statement. Prove di efficacia, profilo di sicurezza e copertura vaccinale in Italia. Luglio 2018
5. Baio G, et al. Economic burden of human papilloma virus-related disease in Italy. PLosOne. 2012; 7(11)e49699

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