La Terapia Ormonale Sostitutiva in menopausa non è farina del diavolo! Uno studio inglese, assai discutibile per impostazione e conclusioni, cerca di screditare la Terapia Ormonale Sostitutiva con riferimento a dati scientificamente inappropriati e per di più di seconda mano.
10 settembre 2016 - Uno studio recentemente pubblicato 1, ha riesaminato i dati estrapolati da questionari compilati da 58.148 donne, tra il 2003-2009, nel Regno Unito, nell’ambito di uno studio denominato “Breakthrough Generations Study” 2. Sono stati analizzati i dati di 39.183 donne per le quali era nota l’età della menopausa ed è risultato che 775 di esse (ossia il 2%) avevano poi sviluppato un tumore mammario. È stato quindi ricercato quante donne avevano assunto una terapia ormonale sostitutiva (TOS) in menopausa per valutare se vi potesse essere una relazione con lo sviluppo del tumore mammario. Della grande popolazione iniziale, il gruppo con TOS era composto da sole 52 donne. Va inoltre notato che la TOS era considerata in termini generici, senza distinzione sulle molteplici combinazioni di estrogeni + progestinici. Ebbene, utilizzando una stima del rapporto dei tassi di eventi (denominato Hazard Ratio, HR) tra il gruppo di donne che aveva fatto uso di TOS in menopausa e il gruppo di donne che non ne aveva fatto uso, è stato rilevato un aumento del rischio, in relazione allo sviluppo di tumore mammario, nel primo gruppo. Per la precisione, è stato calcolato un HR di 2,74 dopo una media di 5,4 anni e di 3,27 dopo 15 anni di uso di TOS in menopausa rispetto al non uso.
Lo studio è di per sé interessante, ma vanno rilevati alcuni aspetti che rendono i dati riportati quantomeno discutibili.
1) Si tratta di una ri-analisi di un altro studio, quindi non di uno studio originale specificamente dedicato a rilevare il rapporto tra l’uso di TOS in menopausa e la relazione con il tumore mammario, bensì alle molteplici cause che possono essere coinvolte nello sviluppo del tumore mammario, tramite questionari 2. Ciò può comportare una raccolta di dati non ottimale, in relazione allo scopo della ricerca. In particolare, manca il rilievo di una valutazione previa della donna prima di iniziare la TOS. Come già rilevato, gli effetti negativi della TOS sul rischio di tumore mammario riflettono in gran parte l’azione slatentizzate di un tumore mammario pre-esistente, in fase ancora non evidente, non diagnosticato.3 Nella realtà, nel consigliare una TOS alla donna, il ginecologo solitamente effettua prima un’analisi dei fattori di rischio tumorale presenti e richiede esami volti a escludere forme tumorali “in situ” (ovvero tumori ancora occulti).
2) Esistono attualmente tanti tipi di TOS, molto diversificati nella composizione tra tipi di estrogeni e progestinici e – recentemente – di sostanze non progestiniche, dosaggi, formulazioni e regimi. L’analisi proposta, oltretutto su una bassa casistica, di appena 52 casi, fa invece, come si suol dire, “di tutta l’erba un fascio”, agglomerando i dati a un riferimento generico di TOS. Non è scientificamente corretto applicare il risultato generale a ogni diverso tipo di TOS.
3) Come evidenziato dalla letteratura scientifica e dallo stesso studio in questione, l’aumento del rischio di tumore mammario con la TOS è da riferire all’uso dei progestinici (in particolare quelli di origine sintetica) e non agli estrogeni 4,5. L’attuale TOS privilegia l’uso di progestinici naturali, che non hanno dimostrato di aumentare il rischio di tumore mammario progestinici 5, e sostanze alternative ai progestinici, come i SERM, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, che sembrano avere addirittura effetti protettivi per il tessuto mammario 7-10.
4) Nello studio non si fa cenno ai benefici della TOS (seppure intesa in modo generico), sia in termini di qualità di vita per la donna, sia di prevenzione di altre patologie. Ebbene, il rapporto tra benefici e rischi (presenti per qualsiasi terapia) è già stato indicato come favorevole da studi osservazionali e randomizzati controllati specificamente disegnati per lo scopo e dalle più recenti linee guida internazionali 11. In particolare è stato definito che per le donne in menopausa sintomatiche con età <60 anni di età o entro 10 anni dalla menopausa, i benefici della TOS sono generalmente superiori ai rischi 4.
5) Tornando all’handicap di trattarsi di uno studio non originale, bensì di un’analisi di dati di un altro studio nato con altri scopi, non vi è cenno al fatto se la popolazione in esame abbia effettuato regolari controlli ginecologici, pratica assolutamente usuale e consigliata per tutte le donne avviate alla TOS. Questo dato assume una assoluta rilevanza soprattutto in riferimento al risultato riferito a “15 anni di TOS” (dove i casi di tumore mammario divengono più evidenti; va comunque sottolineato che si tratta di soli 7 casi su tutta la popolazione valutata). L’attuale indicazione all’uso della TOS è di durate inferiori a 5 anni, sempre sotto stretto controllo ginecologico. È infatti già noto a tutti i ginecologi che il rischio sembra aumentare soprattutto dopo il quarto anno di esposizione agli estro-progestinici 5 e che oltre i 10 anni dalla menopausa il rapporto rischio-beneficio di TOS è meno favorevole, con particolare riguardo al rischio cardiovascolare 4.
CONSULTA ANCHE IL CORSO FAD
LA MENOPAUSA: SINTOMATOLOGIA, PREVENZIONE E CURA
Conclusioni: i ginecologi preparati sono consapevoli che l'uso della TOS richiede accortezza e prudenza; tuttavia, come accadde già 20 anni fa, dar credito a uno studio non correttamente impostato, basato su questionari spesso generici e incompleti e su terapie effettuate con sostanze che difficilmente i ginecologi oggi utilizzerebbero, serve soltanto a materializzare paure infondate e a condannare le donne in menopausa a una condizione subalterna e di malessere. Anche ammettendo la possibilità, dopo una TOS di 15 anni (durata di per sé inconsueta), di un piccolo incremento del “rischio” tumore, le donne che effettuano regolarmente i controlli corrono in realtà meno pericoli di quelle che non assumono estro-progestinici e non eseguono controlli. Fare dell’allarmismo sulla TOS significa negare a donne ancora giovani una vita serena ed equilibrata, in un’età contraddistinta da un grande impegno sociale e familiare.
Carlo Maria Stigliano
1. Jones ME, et al. Br J Cancer 2016;115(5):607-15
2. Swerdlow AJ, et al. Br J Cancer 2011;105(7):911-7
3. Santen RJ. J Steroid Biochem Mol Biol 2014;142:52-61
4. Sood R, et al. Int J Womens Health 2014;6:47-57
5. Farquhar CM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004143
6. Stute P. Arch Gynecol Obstet 2014;290(2):207-9
7. Komm BS, et al. Ann NY Acad Sci 2001;949:317-326
8. Komm BS, et al. Endocrinology 2005;146:3999-4008
9. Chang KCN, et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2010;118:117-124
10. Nuttall ME, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2000;279:C1550-C1557
11. National Institute for National and Care Excellence (NICE). Menopause: diagnosis and management. NICE guideline, 2015