25 maggio 2018 - La Cassazione (sentenza 21868/2018) ribalta le decisioni del tribunale di primo grado e della Corte di appello nei confronti di medici ginecologi che hanno dimesso una paziente dopo un aborto terapeutico in condizioni normali - aggravate poi per una serie di fatti - perché hanno agito secondo protocollo e scienza e coscienza. LA SENTENZA.  

Secondo la Cassazione penale (sentenza 21868/2018) non c’è responsabilità penale per il medico che abbia agito secondo un protocollo e un suo convincimento sulla condizione di un paziente, anche se questo, una volta dimesso dalla struttura sanitaria,  non ha risolto i problemi che aveva al momento del ricovero.

Il fatto
Una donna è sottoposta a interruzione volontaria della gravidanza alla 16° settimana per una diagnosi di grave malformazione del feto. L’intervento avviene per via farmacologica. Dopo essere stata sottoposta a due diverse ecografie per accertare la presenza eventuale di materiale deciduo-coriale o di coaguli, è dimessa con la prescrizione di un farmaco antiemorragico e relativa posologia e modalità di assunzione.

Nei giorni successivi la paziente presenta perdite ematiche in progressiva attenuazione, finché non se ne verifica una rilevante con dolori, espulsione di coaguli e lipotimia. La ginecologa di fiducia della donna consiglia l’assunzione dello stesso antiemorragico prescritto nelle struttura sanitaria, ma l’emorragia peggiora e chiamato il 118 la donna è trasportata al pronto soccorso dell’ospedale dove al triage le assegnano il codice verde.

Il medico di turno compie gli esami del caso, somministra soluzione fisiologica e invia la paziente alla consulenza ginecologica, dove effettuano un’ecografia transvaginale. Da questa risulta: “Genitali esterni e vagina regolari. Colle dell’utero beante, perdite ematiche frammiste a coaguli. Corpo dell’utero contratto. Ecografia TV., transvaginale, non materiale deciduo-coriale. Coaguli in cavità. Si consiglia (lo stesso anticoagulante somministrato nella prima struttura e dalla ginecologa di fiducia), una fiala intramuscolo per 3 giorni, più 25 gocce al mattino. Controllo temperatura”.

Tornata in Pronto soccorso, la paziente viene monitorata e poi dimessa con l’indicazione “ripete emocromo lunedì. Da rivedere se peggioramento”.
Successivamente a seguito di una nuova perdita emorragica con contestuale lipotimia avvenuta nel bagno dell’ospedale, la paziente è ricondotta al Pronto soccorso dove vengono ri-effettuate tutte le verifiche del caso, è di nuovo monitorata e poi dimessa a casa.

La paziente rientra dopo aver cenato col marito in un fast food, non assume il farmaco prescritto intramuscolo che non acquista neppure all’uscita dell’ospedale. Durante la notte ha di nuovo perdite ematiche rilevanti e, cadendo nel bagno della sua abitazione urta il viso contro il bordo della lavatrice e si procura la frattura di un dente.

Trasportata di nuovo al Pronto soccorso, questa volta in codice giallo, viene sottoposta di nuovo a esami e visite ginecologiche, gli vengono somministrati  soluzione fisiologica e il farmaco che le era stato prescritto intramuscolo e l’esame del ginecologo rileva “collo uterino cilindrico beante. Corpo uterino rilasciato. Nulla agli annessi. Abbondanti perdite ematiche in atto”.

L’ecografia dimostra “abbondante materiale apparentemente deciduo-coriale” . Al termine dell’intervento la cavità uterina risulta vuota. Nuovi esami, nuovi controlli e anche trasfusioni e una volta accertato il ristabilirsi dell’emoglobina la paziente è dimessa dopo controllo ecografico negativo con endometrio lineare.

La sentenza
In primo grado e in appello i giudici ritengono la presenza di condotta colposa “gravissima” per non aver riconosciuto il materiale deciduo-coriale e per non aver effettuato revisione strumentale della cavità o almeno una diagnosi differenziale, ma aver mantenuto la posizione diagnostica iniziale, anche dopo il secondo episodio emorragico.

La condotta colposa consiste secondo le decisioni dei giudici di merito nell’aver omesso per imperizia e imprudenza una nuova autonoma valutazione della paziente dopo il secondo episodio emorragico.

La Cassazione però non la pensa così. Secondo la Corte i giudici di merito non hanno tenuto conto di come la vicenda poteva avere esito differente se la paziente una volta dimessa avesse assunto prontamente i medicinali prescritti. Quindi non si può parlare di certezza di responsabilità, ma la colpa può essere solo probabilistica. Quindi la decisione ha stabilito la non responsabilità penale dei sanitari, anche perché i reati nel frattempo si erano prescritti.

Sul fronte del risarcimento danni invece saranno i giudici civili a esaminare di nuovo la vicenda e analizzare la presenza o meno di responsabilità sotto altro profilo.

Per la Corte “non basta … l'affermazione contenuta nella sentenza impugnata secondo cui ‘con certezza’  il medico doveva ‘già all'esame ecografico accorgersi di dati sintomatici e oggettivi’, ma che ‘senza ombra di dubbio, tale diagnosi differenziale doveva essere effettuata all'esito dell'ulteriore episodio di metrorragia con lipotimia verificatosi dopo le formali (non reali) dimissioni’ e la colpa debba ravvisarsi, rispetto a siffatta ultima circostanza nella pervicacia nell'escludere - sbagliando clamorosamente – ‘la possibilità che i sintomi manifestati dalla paziente fossero connessi alla presenza di materiale deciduo-coriale’.

La Cassazione le giudica “affermazioni apodittiche che non tengono in  considerazione  la situazione  rappresentabile  ex  ante,  a  fronte  di   un'ecografia   ritenuta   negativa … e  che  non  esaminano l'eventuale  correttezza  della  terapia  consigliata  e   peraltro   immediatamente praticata all'ingresso in ospedale il giorno successivo,  quando  la  paziente  fu sottoposta   all'intervento   chirurgico.   Non   solo,   ma   che   non   spiegano   perché a fronte del manifestarsi degli stessi sintomi già valutati, in assenza della somministrazione dei farmaci prescritti, l'unica strada praticabile fosse quella della revisione cavitaria”.

La Cassazione ritiene che la Corte d’Appello “… dimentica di dare risposta al quesito centrale in tutta la vicenda, inerente  il giudizio controfattuale circa l'efficacia della tempestiva assunzione del farmaco, nella posologia indicata, ai fini della ricostruzione del nesso causale fra le condotte dei sanitari e l'evento, accontentandosi di attribuire ai sanitari la responsabilità della mancata assunzione ospedaliera prima delle dimissioni, e ritenendo che l'unica alternativa fosse il trattenimento presso il nosocomio. Invero, ed anche questa questione deve essere rimessa al giudice civile, rispetto a questa evenienza deve essere riesaminato anche il giudizio di ‘utilità’ di una simile eventualità, dovendo valutarsi se, invece, l'avvio al domicilio, accompagnato da una diligente condotta della paziente circa l'assunzione del medicinale prescritto fosse più idoneo ad evitare l'evento o a limitarne le conseguenze, e ciò anche al fine dell'eventuale graduazione della colpa”.

“Deve, dunque, concludersi – chiude la Cassazione - pronunciando l'annullamento della sentenza anche agli effetti civili con rinvio al giudice competente per valore in grado  di appello, cui spetterà la valutazione delle condotte dei medici,  nonché eventualmente l'individuazione della disciplina applicabile secondo i criteri di valutazione del giudice penale”.